我们知道，免疫治疗的副作用可能出现在全身的各个器官，那会不会特别难以发现和管理呢？不同的副作用大概何时出现呢？ 在2021版《免疫检查点抑制剂相关毒性管理和临床应用指南》对不同的免疫治疗毒性进行了详细的说明： 首先，患者反映较多的皮疹、瘙痒通常较早出现，治疗后几天或几周后都有可能出现，也可能延迟至数月后。 胃肠毒性也是免疫抑制剂治疗的最常见毒性之一，临床主要表现为腹泻，还可发生腹痛、大便带血和黏液、发热等，常发生于用药后的6-8周。 免疫抑制剂相关的内分泌毒性通常出现的较晚，通常发生在第10-24周左右，但联合治疗的内分泌毒性显著提前，平均发生在12周左右。 内分泌毒性常表现为甲状腺功能异常（即甲状腺功能减退、亢进和甲状腺炎）和急性垂体炎（中枢性甲减、中枢性肾上腺功能不足等）。 免疫治疗的肾脏毒性出现的较晚，免疫抑制剂要引起的肾损伤一般在开始用药后3-10个月出现，要表现为急性肾损伤（血清肌酐增加＞1.5倍UNL）。 肝毒性在肝细胞癌患者中的发生率高于非肝细胞癌患者，主要表现为谷丙转氨酶和（即肝功能化验单上的ALT）或谷草转氨酶（AST）升高，伴或不伴有胆红素升高。 肝毒性可以发生在首次使用后的任意时间，最常出现在首次用药后的8-12周。 最后说一下免疫相关性肺炎，这是一种罕见（单用PD-1抑制剂导致所有级别的肺炎发生率分别为3.6%）但需要特别重视的副作用，相比其他免疫相关的副作用而言，它出现的较晚，中位发生事件在2.8个月左右。 免疫性肺炎的高危人群包括：接受EGFR小分子靶向药联合PD-1治疗的有驱动基因突变的非小细胞肺癌患者、先前存在慢性阻塞性肺病、肺纤维化，目前存在肺部活动性感染的患者。 患者朋友们谨记：一旦出现了副反应，一定要及时跟医生沟通。免疫治疗副作用的处理核心就是早发现早治疗，实际上尽早发现绝大多数副作用都是可防可控的。 患者在使用免疫治疗或者免疫联合治疗时，患者和家属一定要留意开始用药前的主观状态，并与用药后进行对比。例如患者或家属发现，在用药之后出现了之前没有的症状，比如说：乏力，临床可能考虑是甲减；腹泻，考虑是免疫性肠炎或者化疗副作用；心慌、视物模糊等这类情况都可能发生。 一旦有情况，患者都应该密切地跟医生进行沟通，然后再跟医生共同处理。 免疫相关肺炎 早期症状表现为患者出现新发或加重的呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，偶尔还会发生缺氧等，需要立即就医，另外一定要遵医嘱按时随访，及时通过影像学检查发现异常情况； 免疫相关性心肌炎 症状不明显（包括心脏外症状，如无诱因的眼睑下垂、四肢乏力、心慌不适、心前区疼痛等），多数心肌炎发生时间在首次用药的17~34天内，建议在这段时间需监测心电图及实验室指标。 医生会安排住院患者定期做一些免疫性相关检查，例如观察胸部CT预防肺炎，甲状腺相关检查来监测内分泌不良反应，心电图检测心脏的改变，心肌酶学检查以防心肌炎等。 临床上，也存在探索性的提前使用免疫性炎症的药物（激素和免疫抑制剂）来预防出现严重的免疫相关不良反应（irAE），比如免疫性心肌炎、免疫性肺炎，但是这部分应用存在争议，目前临床上推广非常有限。 说到这里，不得不提到大家特别关心的话题，使用激素类药物是否会影响免疫治疗的疗效？目前的研究表明，在发生免疫相关不良反应后，早期激素干预可以有效改善irAE的预后，且对免疫治疗疗效的影响不大，因此需及时、准确地进行对症处理。 在使用免疫检查点抑制剂联合化疗治疗时，紫杉类、培美曲塞类等化疗药物需使用糖皮质激素进行预处理，此时的激素用量低，用药时间短，对免疫治疗的疗效影响相对也较小。 对于患有自身免疫性疾病的患者，2020版《免疫治疗相关毒性管理指南》中建议：对已有自身免疫性疾病的患者，在开始癌症免疫治疗之前，允许给予泼尼松<10mg/日或等效剂量，优化免疫抑制。同时，在治疗期间，必须在专科医生指导下密切监测。 结束语 免疫抑制剂相比传统药物治疗，副作用相对较小，但依然需要科学的监测和管理。对于一些严重免疫副作用，如免疫相关性肺炎、心肌炎，患者要保持足够的敏感度，提前确认自己是否为风险人群，配合医生建议的辅助检查，早发现、早干预、安全平稳地度过每一次治疗。一、免疫治疗的副作用大概何时出现呢？
二、如何早发现，早预防呢？
1. 留意用药后的新发症状
2. 治疗过程中及时监测相关指标
3. 可提前使用免疫性炎症药物吗？
